Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) ciążę definiuje się jako stan, w którym w macicy kobiety rozwija się zarodek. W układach narządowych kobiety ciężarnej dochodzi do wielu zmian adaptacyjnych. Zmiany te powiązane sią z fizjologią,
anatomią i metabolizmem, a efektem czego ma być zapewnienie odpowiednich warunków rozwoju i wzrastania płodu.
Charakterystyczne dla przebiegu ciąży stają się zmiany w morfologii krwi obwodowej. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem badanie morfologii krwi u ciężarnej należy wykonać minimum 5 razy w czasie trwania ciąży. Już w 5 tygodniu ciąży dochodzi do wzrostu objętości osocza i utrzymuje się do 30-34 tygodnia ciąży. Sugeruje się, że wzrost objętości osocza spowodowany jest nadmierną aktywnością reninową osocza, a spadkiem aktywności natriuretycznego peptydu osoczowego, w wyniku czego obserwuje się spadek liczby krwinek czerwonych, hemoglobiny oraz hematokrytu. Stan ten określa się jako „fizjologiczna niedokrwistość ciężarnych” lub „niedokrwistość z rozcieńczenia”.
Należy jednak pamiętać o kryteriach rozpoznania anemii u ciężarnych stosownie do trymestru: w 1 i 3 trymestrze < 11 g/dl, a w 2 trymestrze < 10.0 g/dl. Należy pamiętać także, że ryzyko porodu przedwczesnego jak i dziecka z niską masą urodzeniową jest dużo wyższe u ciężarnych u których stężenie hemoglobiny jest obniżone. Za przyczynę niedokrwistości najczęściej uznaje się niedobór żelaza, stąd zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia o suplementacji doustnej żelaza w ciąży. Jednak w przypadku zaburzeń wchłaniania żelaza lub nietolerancji preparatów doustnych sugeruje się leczenie pozajelitowe.
Zwiększona aktywność erytropoetyny w ciąży powoduje się wzrost masy krwinek czerwonych utrzymujący się aż do porodu (dla kobiet z suplementacją żelaza o 20-30%, dla kobiet bez suplementacji żelaza o 15-20%). [1,2,4]
W okresie ciąży zauważa się także niewielki spadek liczby płytek krwi, a stopniowy wzrost liczby krwinek białych, jednak by mówić o „fizjologicznej leukocytozie” uznaje się wzrost nie większy niż 15 tys/mm3, przy czym poziom ten wyraźnie wzrasta przed i w trakcie porodu. Przyglądając się subpopulacjom krwinek białych zauważa się wyraźny wzrost bezwzględnej liczby neutrofili, za co odpowiada zwiększona aktywność elastazy i laktoferyny, które to są markerami stanu zapalnego. W rozmazie krwi obwodowej można spotkać młode formy granulocytów – np. mielocyty, metamielocyty. Obserwuje się także wzrost stężenia retikulocytów. [3, 4]
Małopłytkowość u ciężarnych zwykle ma przebieg łagodny i przebiega bez objawów skazy krwotocznej. Związana jest ze wzrostem objętości osocza, skróconym czasem przeżywania płytek krwi i zwiększonym ich rozpadem, zwiększoną sekwestracją śledzionową, a także hormonozależną, zmniejszoną produkcją płytek krwi. Zwykle ustępuje samoistnie do 2 miesięcy po porodzie. Rzadziej występują: małopłytkowość wynikająca z nadciśnienia tętniczego, stanu przedrzucawkowego, o podłożu immunologicznym czy małopłytkowości wrodzone. Przy każdym typie małopłytkowości należy ustalić jej przyczynę, ocenić czy istnieje zagrożenie dla matki i dziecka oraz ustalić dalsze postępowanie medyczne. [4,5]
W trakcie przebiegu ciąży obserwuje się także zmiany w funkcjonowaniu układu moczowego. Objętość nerek kobiet ciężarnych wzrasta, dochodzi do rozluźnienia mięśniówki gładkiej dróg moczowych , tworzy się tak zwane „fizjologiczne wodonercze”. Częste zatrzymywanie się moczu, wzrost objętości pęcherza moczowego , spadek czynności nerek sprzyjają infekcjom dróg moczowych. Zmienia się sposób przesączania i wydalania wielu substancji, mocz nie jest zagęszczany, stąd spada jego ciężar właściwy, pojawić może się fizjologiczny białkomocz czy glikozuria, nawet w przypadku prawidłowej glikemii. Ważne by przy pojawieniu się białku w moczu, wykluczyć infekcję dróg moczowych. Ucisk płodu na pęcherz jak i jego nadmierne przekrwienie przekładają się na obraz osadu moczu ciężarnych. Fizjologicznie zwiększa się ilość wydalanych wraz z moczem erytrocytów, leukocytów czy wałeczków szklistych. [2,6]
W przebiegu ciąży należy zwrócić uwagę na zmiany w układzie hemostazy, które manifestują się skróceniem czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) oraz skróceniem czasu protrombinowego (PT) ze znormalizowanych wskaźnikiem protrombiny (INR), a wzrostem stężenia fibrynogenu, co dodatkowo nasila się wraz z trwaniem ciąży. Zjawisko to tłumaczy się jako zabezpieczenie organizmu przed ewentualnym krwotokiem okołoporodowym, a charakterystyczne prozakrzepowe zmiany spowodowane są wzrostem aktywności fibrynogenum czynników VII, VIII, IX, X, XII oraz VII i X i spadkiem stężenia układu białka C który ma działanie antykoagulacyjne. Ponadto zmianom tym towarzyszy obniżenie aktywności antytrombiny. Należy pamiętać, że są to zmiany fizjologiczne i nie wymają wprowadzenia profilaktyki przeciwzakrzepowej, o ile nie występują inne czynniki prozakrzepowe. Ponadto w ciąży stwierdza się upośledzenie zdolności fibrynolitycznych organizmu, co manifestuje się wzrostem aktywności inhibitora plazminogenu typu 1 i typu 2, wzrostem stężenia d-dimerów we krwi oraz nasilonym powstawaniem trombiny i w efekcie fibryny. Ocena stężenia d-dimeru w ciąży nie wymaga wdrożenie profilaktyki, jeśli nie uzasadniają tego inne objawy kliniczne pacjentki.
Należy jednak pamiętać, że opisany mechanizm prozakrzepowy uwarunkowany jest głównie zmianami hormonalnymi w ciąży, stąd przy ciąży patologicznej z zaburzonym profilem gospodarki hormonalnej lub ciąży zagrożonej i podtrzymywanej naturalna hemostaza może zostać silnie zaburzona i konieczne będzie stosowanie leków przeciwkrzepliwych. [4,7]
Podsumowując poznane zmiany fizjologiczne w ciąży dla populacji ogólnej mogą maskować niektóre objawy chorobowe i utrudniać ich rozpoznanie oraz podjęcie leczenia, stąd niezwykle ważna jest znajomość mechanizmów adaptacyjnych zachodzących w fizjologicznie przebiegającej ciąży.
Put Klaudia
Zarzycka Daria
Zastawnik-Kumala Karolina
