Extension des médicaments solides - Formulaire

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Pour quelles maladies êtes-vous traité? Pourquoi prenez-vous ces médicaments?

Faites la liste des médicaments dont vous avez besoin. Pour un maximum de 3 mois (nom, dose)

Depuis quand utilisez-vous les médicaments donnés ?

Y a-t-il eu des pensées de mort au cours du dernier mois ? * Question pour les patients traités pour troubles mentaux.

Oui Non

Si oui, à quand remonte la dernière fois ?

Nombre de colis

Y a-t-il eu une allergie médicamenteuse?

Oui Non

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Ajoutez des documents médicaux (sortie de l'hôpital, certificats médicaux, confirmations des médicaments utilisés disponibles sur https://pacjent.gov.pl/internetowe-konto-pacjenta) - uniquement si vous disposez d'une telle documentation

Une ordonnance sera délivrée dès que possible - généralement dans l'heure suivant l'inscription. En cas de doute, le médecin appellera le numéro de téléphone fourni.

J'atteste que j'ai 18 ans et que j'agis en mon nom. Toutes les données sont vraies et fidèles à ma santé.

Je déclare consentir au traitement de mes données personnelles à des fins de consultation médicale. J'accepte de recevoir des appels téléphoniques / SMS / e-mail.

J'ai lu toutes les règles, les règlements du portail telemedyk.online et la politique de confidentialité, et j'accepte toutes leurs dispositions.

LE MÉDECIN PRENDRA CONTACT LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE, GÉNÉRALEMENT DANS LES 60 MINUTES ; DANS DES CAS EXCEPTIONNELS, LE CONTACT SERA PRIS JUSQU’À 23 HEURES LE JOUR EN QUESTION. INSCRIPTION APRÈS 21 HEURES : LE MÉDECIN PRENDRA CONTACT ENTRE 8 HEURES ET 12 HEURES LE LENDEMAIN !

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