Règlement de consultation «Contraception d'urgence»
La patiente déclare avoir contacté le médecin en son nom, je n’ai caché aucun fait (elle est consciente que l’induire en erreur peut avoir un impact négatif sur sa vie et sa santé) et qu’elle agit de son plein gré, et une consultation médicale à distance est effectuée à sa demande en cas d’urgence (une consultation urgente est nécessaire et il n’a pas été possible de prendre rendez-vous avec un médecin en personne).
La patiente déclare être consciente que la consultation vise uniquement à obtenir une prescription de contraception d’urgence.
La patiente déclare avoir été informée que la contraception d’urgence ne doit pas être utilisée pendant la grossesse.
La patiente déclare avoir été informée qu’aucun médicament n’est efficace à 100% pour prévenir la grossesse et qu’en cas de retard des règles, un test de grossesse doit être effectué et qu’en cas de résultat positif, elle doit consulter un gynécologue et l’informer qu’elle a pris une contraception d’urgence.
La patiente déclare avoir été informée qu’elle devrait immédiatement consulter son gynécologue pour un bilan de santé. Si vous n’êtes pas sûr de la santé de votre partenaire, veuillez également informer votre médecin de votre exposition aux maladies sexuellement transmissibles.
Est conscient qu’un médecin peut refuser de délivrer une ordonnance en cas de doute sur la sécurité dans le cas de leur utilisation. Dans une telle situation, il en sera informé par téléphone et les frais de consultation lui seront intégralement remboursés.
La patiente déclare avoir été informée qu’en cas de grossesse, le traitement appliqué peut augmenter le risque de grossesse extra-utérine.
La patiente déclare avoir été informée que l’obésité peut entraîner un risque de moindre efficacité de la contraception d’urgence.
La patiente déclare avoir été informée de lire la notice avant de prendre tout médicament.
La patiente déclare qu’elle n’a pris aucun comprimé d’urgence pendant ce cycle menstruel
La patiente déclare avoir été informée que la prise de certains médicaments peut entraîner un risque d’efficacité significativement plus faible de la contraception d’urgence utilisée, par exemple barbituriques (y compris primidone (Mizodin) et phénobarbital (Luminal)), phénytoïne (Phenytoinum WZF), fosphénytoïne, carbamazépine (Amizepin, Finlepsin, Neurotop Retard, Tegretol), oxcarbazépine (Carbag Carbene, Oxcarbazepin contenant des médicaments à base d’herbes) Millepertuis (Hypericum perforatum), rifampicine (rifamazid, rifampicine TZF), rifabutine, griséofulvine, éfavirenz (Atripla) et névirapine (Viramune, Nevirapine Accord).
La patiente déclare avoir été informée qu’en cas d’apparition de symptômes inquiétants, elle devrait consulter un médecin de soins primaires, NPL personnellement, et en cas de douleur abdominale sévère ou de saignement, elle devrait se rendre dans un hôpital doté d’un service gynécologique.
