Regulamin konsultacji "Antykoncepcja awaryjna"
Pacjentka oświadcza, że zgłosiła się do lekarza w swoim imieniu, nie zataiłam żadnych faktów (jest świadoma, że wprowadzenie lekarza w błąd może mieć niekorzystny wpływ na swoje życie i zdrowie) oraz działa z własnej nieprzymuszonej woli a zdalna konsultacja lekarska realizowana jest na ją prośbę w związku z sytuacją awaryjną (konieczne jest pilna konsultacja a nie udało się umówić do lekarza osobiście).
Pacjentka oświadcza, że jest świadoma że konsultacja ma na celu wyłącznie uzyskanie recepty na antykoncepcję awaryjną.
Pacjentka oświadcza, że została poinformowana, że antykoncepcji awaryjnej nie wolno stosować w ciąży.
Pacjentka oświadcza, że została poinformowana, że żaden lek nie ma 100% skuteczności w zapobieganiu ciąży i w przypadku opóźniającej się miesiączki należy wykonać test ciążowy a w przypadku jego wyniku pozytywnego należy zgłosić się do lekarza ginekologa oraz poinformować go o fakcie przyjęcia antykoncepcji awaryjnej.
Pacjentka oświadcza, że została poinformowana, że należy niezwłocznie osobiście zgłosić się do swojego ginekologa na badanie kontrolne. W przypadku braku pewności dotyczącej stanu zdrowia partnera należy również poinformować swojego lekarza prowadzącego o możliwości narażenia się na choroby przenoszone drogą płciową.
Jest świadoma, że lekarz może odmówić wystawienia recepty w razie wątpliwości co do bezpieczeństwa w przypadku ich zastosowania. W takiej sytuacji zostanie poinformowana telefonicznie, a opłata za konsultacje zostanie zwrócona w pełnej kwocie.
Pacjentka oświadcza, że została poinformowana, że w przypadku zajścia w ciąże zastosowane leczenie może zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej.
Pacjentka oświadcza, że została poinformowana, że otyłość może nieść za sobą ryzyko mniejszej skuteczności antykoncepcji awaryjnej.
Pacjentka oświadcza, że została poinformowana, że przed przyjęciem leków należy przeczytać ulotkę dołączoną do preparatu.
Pacjentka oświadcza, że nie przyjmowała w tym cyklu miesiączkowym żadnej tabletki awaryjnej
Pacjentka oświadcza, że została poinformowana, że zażywanie niektórych leków może nieść ze sobą ryzyko znacznie mniejszej skuteczności zastosowanej antykoncepcji awaryjnej – m.in. barbiturany (w tym prymidon (Mizodin) i fenobarbital (Luminal)), fenytoina (Phenytoinum WZF), fosfenytoina, karbamazepina (Amizepin, Finlepsin, Neurotop Retard, Tegretol), okskarbazepina (Karbagen, Oxcarbazepin, Oxepilax, Trileptal), leki ziołowe zawierające ziele dziurawca (Hypericum perforatum), ryfampicyna (Rifamazid, Rifampicyna TZF), ryfabutyna, gryzeofulwina, efawirenz (Atripla) i newirapina(Viramune, Nevirapine Accord).
Pacjentka oświadcza, że została poinformowana, że w przypadku pojawienia się niepokojących objawów należy zgłosić się osobiście do lekarza POZ, NPL a w przypadku silnych bólów podbrzusza czy krwawienia należy zgłosić się szpitala z oddziałem ginekologicznym.
