Choroba wrzodowa

Choroba wrzodowa żołądka charakteryzuje się uszkodzeniem wewnętrznej wyściółki przewodu pokarmowego z powodu wydzielania kwasu żołądkowego lub pepsyny. Sięga aż do warstwy mięśniówki właściwej nabłonka żołądka. Może obejmować dolny przełyk, dystalną część dwunastnicy lub jelito czcze. U pacjentów z wrzodami żołądka ból w nadbrzuszu występuje zwykle w ciągu 15–30 minut po posiłku. Natomiast ból związany z wrzodem dwunastnicy pojawia się zwykle 2-3 godziny po posiłku. Obecnie badanie na obecność Helicobacter pylori jest zalecane u wszystkich pacjentów z chorobą wrzodową żołądka. U niektórych osób może być konieczne wykonanie endoskopii w celu potwierdzenia rozpoznania, zwłaszcza u pacjentów z objawami poważnymi.

Patogeneza powstawania wrzodu

Mechanizm powstawania  wynika z zachwiania równowagi między czynnikami ochronnymi i destrukcyjnymi dla błony śluzowej żołądka. W przypadku wrzodów trawiennych zwykle występuje ubytek błony śluzowej, który obejmuje  błonę śluzową mięśniówki. Po uszkodzeniu ochronnej powierzchownej warstwy błony śluzowej, wewnętrzne warstwy są podatne na zakwaszenie. Ponadto upośledzona jest zdolność komórek śluzówki do wydzielania wodorowęglanu.

Wiadomo, że H. pylori kolonizuje błonę śluzową żołądka i powoduje stan zapalny. Upośledza również wydzielanie wodorowęglanów, sprzyjając rozwojowi kwasowości i metaplazji żołądka. Do czynników agresywnych zaliczamy: kwas solny, pepsyna, żółć, NLPZ, Helicobacter pylori. Z kolei do czynników obronnych należą: śluz, wodorowęglany, ukrwienie, odnowa komórkowa, błona komórkowa.

Główne przyczyny owrzodzeń żołądka i dwunastnicy:

• infekcja pylori – bakteria ta jest odpowiedzialna za 90% wrzodów dwunastnicy i ok. 70%-90% wrzodów żołądka. Infekcja H. pylori jest częstsza wśród osób o niższym statusie społeczno-ekonomicznym i powszechniejsza w dzieciństwie. Organizm posiada szerokie spektrum czynników wirulencji, które pozwalają mu na przyleganie i zapalenie błony śluzowej żołądka,
• NLPZ – stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych jest drugą najczęstszą przyczyną po zakażeniu pylori. Wydzielanie prostaglandyn normalnie chroni błonę śluzową żołądka. NLPZ blokują syntezę prostaglandyn poprzez hamowanie enzymu COX-1, co powoduje zmniejszenie wydzielania śluzu żołądkowego i wodorowęglanów oraz zmniejszenie przepływu krwi w błonie śluzowej,
• oprócz NLPZ w etiologię choroby wrzodowej zaangażowane są kortykosteroidy, bisfosfoniany, chlorek potasu, steroidy i fluorouracyl. Alkohol oraz palenie tytoniu może podrażniać błonę śluzową żołądka i wywoływać kwasowość,
• owrzodzenia stresowe,
• patologiczna hipersekrecja (np. gastrinoma).

Rzadkie przyczyny owrzodzeń żołądka i dwunastnicy:

• choroba Crohna,
• hiperkalcemia,
• chłoniak,
• rak, mięsak, rakowiak,
• ciało obce,
• marskość wątroby, niewydolność nerek, HIV, choroba trzewna (dwunastnica), cukrzyca (żołądek).

Objawy choroby wrzodowej:

• ból i dyskomfort (częstość występowania: 100%),
• ból w nadbrzuszu (górnej części brzucha) (67%),
• ból występujący krótko (30 minut) po posiłkach (20%)
• ból ustępujący po posiłkach (2-48%),
• ból nocny (32-43%),
• ból okresowo nasilający się (68%),
• ból ustępujący po środkach neutralizujących żołądkowy kwas solny (36-87%),
• utrata apetytu (46-57%),
• nudności (54-70%),
• wymioty (38-73%),
• odbijanie (50%),
• zgaga (19%),
• niestrawność.

Objawy alarmowe (podejrzenie nowotworu):

• niedokrwistość,
• krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego,
• smoliste (czarne) stolce,
• utrata masy ciała (24-61%),
• wyczuwalny guz w jamie brzusznej,
• pojawienie się objawów choroby po raz pierwszy po 45 roku życia,

Powikłania choroby wrzodowej:

• krwawienie z owrzodzenia,
• niedokrwistość,
• przedziurawienie (perforacja) owrzodzenia,
• zwężenie trawienne (łagodne) odźwiernika.

Podstawowe cele leczenia choroby wrzodowej

Celem terapii jest jak najszybsze wygojenie niszy wrzodowej oraz ustąpienie objawów klinicznych choroby, głównie bólu. Dąży się do maksymalnego zmniejszenia nawrotów oraz powikłań wynikających z posiadanie tej jednostki chorobowej. Jeżeli masz symptomy, które mogą wskazywać na tą jednostkę chorobową skonsultuj się z lekarzem.

Farmakoterapia

1. Inhibitory pompy protonowej – blokery H⁺/K⁺ – ATP-azy. Wszystkie dostępne związki są pochodnymi benzimidazolu oraz zaliczane są do PROLEKÓW:

• Omeprazol (Bioprazol, Helicid 20),
• Lansoprazol (Dexilant),
• Pantoprazol (Anesteloc, Controloc),
• Rabeprazol,
• Esmoprazol (Emanera).

Są lekami pierwszego wyboru w leczeniu wrzodu trawiennego oraz refluksowego zapalenia  przełyku.  Ich stosowanie PRAWIE całkowicie hamuję wydzielanie kwasu solnego. Poprzez hamowanie wydzielania H⁺ dochodzi do podwyższenia pH w żołądku i ułatwienia eradykcji H. pylori. Do działań niepożądanych jakie mogą wyniknąć z powodu stosowania tych preparatów to: dolegliwości żołądkowo- jelitowe, zawroty głowy, nudności, bóle głowy.

2. Antagoniści receptora histaminowego H Dostępne są następujące leki:

• Cymetadyna,
• Ranitadyna,
• Famotydyna,
• Nizatydyna,

Są lekami drugiego wyboru. Utrzymują pH żołądka na poziomie wyższym niż 5 przez 4-6h (famotydyna: 12 h). Mechanizm działania opiera się na blokowaniu konkurencyjnych receptorów histaminowych komórek okładzinowych błony śluzowej żołądka, hamują zarówno podstawowe i stymulowane histaminą wydzielanie kwasu solnego. Ich mechanizm działania nie hamuje całkowicie wydzielania kwasu żołądkowego i tym samym zachowana jest kwasowa bariera chroniąca żołądek przed zasiedleniem przez bakterie. Podawane są zazwyczaj wieczorem. Działaniem niepożądanym po zastosowaniu cymetydyny może być zaburzenie smaku czy zaburzenie potencji, oligospermia i ginekomastia.

3. Leki neutralizujące. Do tej grupy medykamentów zaliczamy substancje neutralizujące lub wiążące kwas solny w żołądku. Należą do nich:

• Związki magnezu (Maalox – zawiesina doustna w saszetkach, Manti) ,
• Związki glinu (Maalox, Gelatum Aluminii Phosphorici, Alugastrin),
• Alginiany (Gaviscon o smaku mięty,

Stosowane są wyłącznie w celu natychmiastowego złagodzenia dolegliwości bólowych, aż do momentu zadziałania inhibitorów pompy protonowej. Należy przyjmować je 1-3h po posiłku. Ze względu na właściwości absorpcyjne nie powinny być stosowane z innymi lekami.

4. Sukralfat (Ulgastran – zawiesina doustna). Tworzy na powierzchni wrzodu kompleksowe połączenia z zasadowymi białkami i w ten sposób uniemożliwia wnikanie do błony śluzowej czynników agresywnych, takich jak pepsyna i kwas solny. Do działań niepożądanych zaliczamy zaparcia.
5. Pochodne prostaglandyny E. Jedyną dostępną substancją jest MIZOPROSTOL. Działanie polega na aktywizowaniu czynników osłonowych oraz oddziaływaniu przez receptory na komórki okładzinowe i hamowaniu wydzielaniu HCl.
6. Eradykcja H. pylori. Zalecane jest następujące postępowanie:

• Inhibitory pompy protonowej (IPP) + 2 antybiotyki spośród: amoksycylina, klarytromycyna, metronidazol.
• W przypadku niepowodzenia pierwszej opcji stosuję się: IPP + sole bizmutu + metronidazol + tetracyklinę.

W celu uniknięcia powstania choroby wrzodowej należy przede wszystkim  ograniczyć stosowanie NLPZ. Wczesne wykrycie i interwencja w przypadku pacjentów, u których zdiagnozowano wrzody mają kluczowe znaczenie dla zapobiegania powikłaniom. Po postawieniu diagnozy choroby wrzodowej należy skonsultować się z gastroenterologiem i dietetykiem.

Piśmiennictwo:

1. Gisela A. Ocasio Quinones, A. Woolf, Duodenal Ulcer,
2. Talia F. Malik; Karthik Gnanapandithan; Kevin Singh, Peptic Ulcer Disease
3. Michelle A. Bernshteyn; Umair Masood, Pantoprazole,
4. Mutschler, G. Geisslinger, H. K. Kroemer, P. Ruth, Mutschler Farmakologia i toksykologia.
5. Szczeklik, P. Gajewsk, Interna Szczeklika .
6. Farmakodynamika, podręcznik dla Studentów Farmacji