Alergiczny nieżyt nosa (ANN)

Etiologia

Odpowiedź alergiczną dzieli się na reakcje wczesnej i późnej fazy. We wczesnej fazie alergiczny nieżyt nosa jest odpowiedzią immunoglobuliny IgE na ekspozycje na alergeny wziewne, które powodują stan zapalny wywoływany przez komórki pomocnicze typu 2. Początkowa odpowiedź pojawia się w ciągu pięciu do 15 minut od kontaktu na antygen, powodując degranulację komórek tucznych gospodarza. Prowadzi to do uwolnienia różnych wstępnie utworzonych i nowo zsyntetyzowanych mediatorów, w tym histaminy, która jest jednym z głównych mediatorów alergicznego nieżytu nosa. Histamina wywołuje kichanie przez nerw trójdzielny, a także odgrywa rolę w wycieku z nosa poprzez stymulację gruczołów śluzowych. Inne mediatory immunologiczne, takie jak leukotrieny i prostaglandyny, są również zaangażowane, ponieważ działają na naczynia krwionośne, powodując przekrwienie błony śluzowej nosa. Cztery do sześciu godzin po początkowej odpowiedzi następuje napływ cytokin, takich jak interleukiny IL -4 i IL-13 z komórek tucznych, co oznacza rozwój odpowiedzi późnej fazy. Istnieją dane sugerujące komponent genetyczny alergicznego nieżytu nosa, ale generalnie brakuje wysokiej jakości badań na ten temat.

Leczenie alergicznego nieżytu nosa

Celem leczenia jest złagodzenie objawów, które umożliwią swobodne  funkcjonowanie w życiu codziennym. Zachęca się do unikania czynników wyzwalających (śledzenie kalendarza pylenia roślin i ograniczenie przebywania na świeżym powietrzu, gdy stężenie alergenów jest wysokie). Trzeba też zamykać okna w mieszkaniu. Po dłuższym pobycie na zewnątrz, należy się przebrać i wziąć prysznic, bo pyłki osiadają na ubraniu, skórze i włosach. Osoby uczulone na roztocze kurzu domowego, powinny usunąć z domu dywany, meble tapicerowane i inne przedmioty, które są magazynami kurzu. Ponadto, ważne jest częste pranie pościeli w temperaturze powyżej 60 st. C. Porządki należy robić przy użyciu odkurzacza z filtrem wysokiej efektywności HEPA. Przestrzeganie przez pacjenta schematu leczenia ma kluczowe znaczenie dla łagodzenia objawów.

Farmakoterapia

Metody farmakologiczne obejmują leki przeciwhistaminowe, sterydy donosowe, antagonistów receptora leukotrienu (LTRA) i immunoterapię.

• Kortykosteroidy donosowe mogą być stosowane w monoterapii lub w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwhistaminowymi u pacjentów z łagodnymi, umiarkowanymi lub ciężkimi objawami. Badania wykazały, że kortykosteroidy donosowe są lepsze od leków przeciwhistaminowych w skutecznym zmniejszaniu zapalenia nosa i poprawie patologii błony śluzowej. W związku z tym miejscowy steryd donosowy powinien być leczeniem pierwszego rzutu w przypadku alergicznego nieżytu nosa. Powszechnie dostępne aerozole do nosa obejmują:
• flutykazon furoinianu (Avamys),
• mometazon furoinianu (Eztom, Metmin, Momester, Pronasal),
• flutykazon propionianu (Fanipos, Flixonase),
• budezonid (Tafen Nasal)

Właściwe podanie aerozolu do nosa ma kluczowe znaczenie dla uzyskania optymalnej odpowiedzi klinicznej i uniknięcia skutków ubocznych. W związku z tym pacjenci powinni zawsze otrzymać poradę dotyczącą prawidłowego stosowania aerozoli. Należy stosować je regularnie, ponieważ efekty lecznicze mogą rozwinąć się po wielu dniach. Końcówka butelki z rozpylaczem powinna być umieszczona bezpośrednio w nosie i skierowana w bok w kierunku oka po tej samej stronie, aby zminimalizować kontakt produktu z przegrodą nosową. Najczęstszym zgłaszanym działaniem niepożądanym jest podrażnienie nosa, po którym następuje krwawienie z nosa. Można temu zapobiec, rozpylając spray z przegrody nosowej. Wykazano, że doustne i wstrzykiwane steroidy łagodzą objawy alergicznego nieżytu nosa, ale nie są zalecane do rutynowego stosowania ze względu na ich znaczący ogólnoustrojowy profil działań niepożądanych.

• Leki przeciwhistaminowe pierwszej generacji obejmują difenhydraminę, chlorfeniraminę i hydroksyzynę, natomiast feksofenadyna, loratadyna, desloratadyna i cetyryzyna to przykłady leków przeciwhistaminowych drugiej generacji. W łagodzeniu objawów ANN skuteczne są zarówno leki przeciwhistaminowe pierwszej, jak i drugiej generacji. Mimo to, leki przeciwhistaminowe I generacji mogą działać uspokajająco ze względu na ich zdolność do przekraczania bariery krew-mózg. Środki te działają również na receptory muskarynowe, powodując skutki uboczne w postaci suchości w ustach, zatrzymania moczu, zaparć i / lub tachykardii. Leki przeciwhistaminowe II generacji są bardziej selektywne względem receptorów H1 i tym samym wykazują mniejszy efekt uspokajający, mają także dłuższy okres półtrwania (12 do 24 godzin) niż leki pierwszej generacji. Feksofenadyna nie ma działania uspokajającego, ale loratadyna i desloratadyna mogą działać usypiająco w większych dawkach. Cetyryzyna ma największy potencjał uspokajający spośród wszystkich leków przeciwhistaminowych drugiej generacji. Nie ma jednej substancji zalecanej bardziej niż inne, ponieważ wszystkie wykazały podobną skuteczność i profile bezpieczeństwa pod względem łagodzenia objawów. Donosowe leki przeciwhistaminowe, takie jak azelastyna, działają szybko i są skuteczniejsze niż doustne leki przeciwhistaminowe w łagodzeniu objawów ze strony nieżytu nosa. Są zalecane jako terapie pierwszego lub drugiego rzutu w ANN i mogą być stosowane w połączeniu z miejscowymi aerozolami do nosa ze kortykosteroidami.
• Antagoniści receptora leukotrienowego (LTRA) to montelukast i zafirlukast, mogą wywierać korzystny efekt u pacjentów z Alergicznym nieżytem nosa, ale nie są tak skuteczne jak kortykosteroidy donosowe. Często stosuje się je w terapii skojarzonej z innymi lekami w przypadku ciężkich lub opornych objawów. W przypadku pacjentów, u których stosuje się środki eliminowania kontaktu z czynnikami wyzwalającymi oraz farmakoterapia skojarzona nie jest skuteczna, należy rozważyć immunoterapię alergenową. Powszechnie stosowanymi terapiami są immunoterapia podskórna (SCIT) lub immunoterapia podjęzykowa (SLIT). Cotygodniowe dawki przyrostowe podaje się przez 6 do 8 miesięcy, a następnie dawki podtrzymujące przez 3 do 5 lat. Zwykle pacjenci odczuwają długotrwałe działanie ochronne i terapię można przerwać.
• Doustne leki zmniejszające przekrwienie, takie jak pseudoefedryna, są przydatne w łagodzeniu objawów, ale nie są zalecane do długotrwałego codziennego stosowania ze względu na ich profil działań niepożądanych. Środki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej nosa, takie jak ksylometazolina, są agonistami receptorów alfa, które wywołują skurcz naczyń krwionośnych. Długotrwałe stosowanie środków zmniejszających przekrwienie błony śluzowej nosa stwarza ryzyko nawrotu przekrwienia błony śluzowej nosa (nieżyt nosa) i dlatego nie powinno być stosowane dłużej niż tydzień. Kromoglikan disodowy skutecznie zmniejsza odruch kichania, wyciek z nosa i świąd, a więc stanowi dobrą alternatywę w zwalczaniu objawów. Leczenie chirurgiczne jest zarezerwowane dla pacjentów z polipami nosa, przerostem małżowin dolnych powodujących trudną do usunięcia niedrożność nosa lub przewlekłą chorobą zatok oporną na leczenie. Budezonid jest jedynym środkiem zatwierdzonym przez FDA dla kobiet w ciąży, u których występują objawy alergicznego nieżytu nosa. Omalizumab, przeciwciało monoklonalne, jest korzystne u pacjentów z ANN, chociaż koszt leczenia jest czynnikiem ograniczającym jego stosowanie. Roztwór soli fizjologicznej w połączeniu z innymi metodami leczenia nosa może być przydatną alternatywą.

Alergiczny nieżyt nosa jest najczęściej diagnozowany i leczony przez lekarzy pierwszego kontaktu. Jednak pacjenci, u których zawiodą tradycyjne terapie ANN, kwalifikują się do skierowania do specjalisty, takiego jak alergolog lub otolaryngolog (laryngolog) z naciskiem na alergię. Jeżeli masz symptomy, które mogą wskazywać na tą jednostkę chorobową skonsultuj się z lekarzem.

Piśmiennictwo:

1. Kimihiro Okubo, Japanese guidelines for allergic rhinitis 2020,
2. Akhouri, S. A. House, Allergic Rhinitis
3. Eli O. Meltzer, MDAriel Teper, MD, Melvyn Danzig, PhD, Donosowe glikokortykosteroidy w leczeniu ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych