Regulamin konsultacji "Antykoncepcja hormonalna"

Pacjentka oświadcza, że w/w lek został jej przepisany przez lekarza ginekologa lub lekarza rodzinnego i stosuje go przewlekle.
Pacjentka oświadcza, że podczas jego stosowania nie występowały niepokojące objawy.
Pacjentka oświadcza, że nie jest w ciąży.
Pacjentka oświadcza, że nie chorowała na:
Żadną chorobę nowotworową, zakrzepowe zapalenie żył, żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, choroby naczyń mózgu – udar mózgu, przemijający napad niedokrwienny, niewyjaśnione patologiczne krwawienia z dróg rodnych, nowotwór piersi ani nowotwór narządów płciowych ani nie jest w trakcie diagnostyki tych chorób, cukrzycę z powikłaniami naczyniowymi, migrenę, choroby wątroby, niedrożność naczyń wieńcowych – choroba wieńcowa, zawał serca
Pacjentka oświadcza, że okazjonalnie kontroluje ciśnienie tętnicze i jego wartości nie przekraczają 140 / 90
Pacjentka oświadcza, że nie jest mi znana wrodzona ani nabyta predyspozycja do żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (np. oporność na aktywne białko C [w tym czynnik V Leiden], niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S)
Pacjentka oświadcza, że nie przyjmuję leków antyretrowirusowych (przeciwko HIV)
Pacjentka oświadcza, że ukończyłem 18 lat i działam w moim imieniu. Wszystkie dane są zgodne z prawdą i stanem aktualnym mojego zdrowia. Pacjentka przedłuża recepty na swoje leki które stosuje przewlekle ponieważ nie ma dostępu do swojego lekarza prowadzącego, a moje leki się skończyły. Działa we własnym imieniu, a leków potrzebuje wyłącznie dla siebie. Jest świadoma, że wprowadzając lekarza w błąd może doprowadzić do negatywnych skutków dla mojego zdrowia, a nawet życia. Jest świadoma, że konsultacja lekarska odbywa się wyłącznie w celu uzyskania recepty na leki przyjmowane na stałe oraz nie zastępuje osobistego badania lekarskiego.