Metody leczenia COVID-19

Metody leczenia zakażenia wirusem  SARS-CoV-2 mają jedynie charakter pomocniczy, a najlepszą bronią jest PROFILAKTYKA, która ma na celu ograniczenie rozprzestrzeniania się wirusa. Podstawowymi środkami prewencji jest właściwa higiena, częste mycie rąk, noszenie maseczek i utrzymywanie dystansu.

Ze względu na przebieg choroby możemy podzielić ją na poszczególne stany kliniczne i pod względem jej zaawansowania:

1. Stan bezobjawowy lub z nieznacznymi objawami Covid 19.

Dotyczy to około 80-90% chorych zakażonych SARS-CoV-2. Poziom saturacji tlenem u tych pacjentów jest  powyżej 95%. W takim stadium choroby nie ma konieczności hospitalizacji pacjentów, natomiast pozostają oni pod opieką lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.  Według zaleceń w przypadku wystąpienia objawów mogą oni wymagać podania leków przeciwgorączkowych. Należy pamiętać o odpowiednim nawodnieniu oraz zadbaniu o odpoczynek. W tym stadium choroby nie zaleca się stosowania GKS.

2. Stan pełnoobjawowy, SpO2 < 95% .

 Chory wymaga hospitalizacji w razie konieczności wdrożenia tlenoterapii. Stosowanie farmakoterapii w tym stadium opiera się na remdesivirze (lek przeciwwirusowy) i/lub osocza ozdrowieńców. Jeżeli stan pacjenta tego wymaga wdraża się leczenie wspomagające: leczenie objawowe, heparynę drobnocząsteczkową, deksametazon, tlenoterapię, nawodnienie, ewentualnie antybiotykoterapię.

3. Stan z niewydolnością oddechową, SpO2 <  90%.

 Pojawia się tzw. burza cytokinowa czyli nadreaktywność układu odimmunologicznego i powstania stanu zapalnego.

4. Stan ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)

 Zagraża życiu chorego. Wymaga wentylacji mechanicznej (z użyciem respiratora).

W poszukiwaniu odpowiedniego remedium naukowcy przeprowadzili szereg badań, na podstawie których ocenili możliwość zastosowania następujących leków w walce z COVID-19:

Leki przeciwwirusowe / immunomodulujące

Chlorochina i pochodna hydroksychlorochina (hydroxychloroquine) oprócz skuteczności przeciwmalarycznej mają one istotne znaczenie w walce z wirusami RNA jakim jest właśnie SARS-CoV. Jako terapię immunomodulacyjną zaproponowano chlorochinę (500 mg co 12 godzin) i hydroksychlorochinę (200 mg co 12 godzin). Szerokie spektrum działania tych substancji spowodowało, że są one podawane na nowo rozpoznane wirusy w przypadku braku skutecznych alternatyw. W badaniach in vitro wykazano ich zdolność hamowania replikacji wirusa SARS-CoV-2 aż do jego całkowitego zniknięcia. Zwiększenie skuteczności tych leków udało się uzyskać dzięki skojarzeniu  z makrolidami ( AZOTRYMYCYNĄ), które mogą łagodzić stan zapalny i modulować układ odpornościowy. Należy jednak zaznaczyć, że jednoczesne stosowanie hydroksychlochiny i azytromycyny może prowadzić do zwiększonego ryzyka wydłużenia odstępu QT i zaburzeń rytmu serca. Według najnowszych badań FDA odradza stosowanie jednoczesne hydroksychlorochiny i azytromycyny w przypadku zakażenia COVID-19 z wyjątkiem określonych przypadków.

Środki przeciwwirusowe

Mimo braku zatwierdzonego leku przeciwwirusowego w leczeniu pacjentów z COVID-19, zaproponowano kilka preparatów:

REMDESIWIR jest lekiem początkowo opracowanym w walce z wirusem Ebola. Jako prolek analogu adenozyny, prawdopodobnie zaburza transkrypcje wirusowego RNA i wykazuje potencjalnie szerokie spektrum działania. Lek ten został przetestowany pod wieloma aspektami,  na podstawie których stwierdzono, że nie wykazywał korzyści pod względem śmiertelności chorych. Przypuszcza się, że we wczesnym jego podaniu dochodzi do przyspieszenia powrotu do zdrowia u chorych hospitalizowanych z ciężkimi przypadkami COVID-19, którzy wymagają podania tlenu. Jednak biorąc pod uwagę wysoką śmiertelność pomimo stosowania remdesiviru, jest oczywiste, że leczenie samym lekiem przeciwwirusowym prawdopodobnie nie będzie wystarczające dla wszystkich pacjentów. Z dużym zainteresowaniem i nadzieją prowadzono badania nad tym lekiem jakoby miał pomóc w ograniczeniu namnażania się wirusa w organizmie, jednak jak się później okazało w jednym z przeprowadzonych badań przez WHO,   remdesivir prawdopodobnie nie miał znacznego wpływu na ich leczenie, nie skracał też czasu hospitalizacji ani nie zmniejszał istotnie ryzyka zgonu z powodu COVID-19. Obecnie remdesivir nie jest zalecany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub ciężką chorobą wątroby.

LOPINAWIR / RYTONAWIR jest inhibitorem proteazy stosowanym do leczenia zakażenia HIV. W marcu opublikowano wyniki pierwszego badania klinicznego nad skutecznością tych leków w walce z COVID-19. Jak się okazało niestety lopinawir nie wykazał wyższej skuteczności leczenia pod względem poprawy klinicznej czy śmiertelności wirusa w porównaniu ze standardowym leczeniem.  Niekorzystna farmakodynamika oraz brak udowodnionej skuteczności klinicznej  pozwalają wnioskować o braku zastosowywania w leczeniu COVID-19.

KORTYKOSTEROIDY grupa leków o działaniu przeciwzapalnym, które są skuteczne w leczeniu różnych schorzeń takich jak astma, stany alergiczne, choroby autoimmunologiczne, wstrząs septyczny i nowotwory. Ze względu na swój mechanizm działania osłabiają odpowiedź immunologiczną, co stwarza większe ryzyko infekcji, a także powodują takie działania niepożądane jak hiperglikemie, otyłość brzuszną, osteoporozę, jaskrę czy nadciśnienie. Od wybuchu COVID-19 leczenie kortykosteroidami stosowane jest u ponad 45% zakażonych w Chinach. U pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) COVID-19, leczenie steroidami wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem zgonu w porównaniu z pacjentami, którzy nie otrzymują steroidów. Metyloprednizolon można podawać krótkotrwale pacjentom z szybkim postępem choroby lub w ciężkich przypadkach, jednak należy je stosować w jak najniższych dawkach i ocenić korzyści oraz ryzyka stosowania steroidów. Do tej grupy leków zaliczamy także deksametazon, który wykazał zmniejszenie liczby zgonów o jedną trzecią chorych wśród pacjentów krytycznie chorych na COVID-19. Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych opowiedziało się za stosowaniem małych dawek GKS w stadium 2 pod warunkiem podawania również leków przeciwwirusowych- remdesiwiru. Kwestie dotyczące dawkowania kortykosteroidów nadal pozostają niewyjaśnione, trwają obecnie badania na ten temat.

TOCILIZUMAB, SARILUMAB  Tocilizumab (Actemra®) jest rekombinowanym humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym przeciwko ludzkiemu receptorowi IL-6. Chińskie badania wykazały, że tocilizumab u pacjentów z ciężkim lub krytycznym COVID-19 znacznie obniżał gorączkę w ciągu kilku dni po terapii, a także zaobserwowano zmniejszone zapotrzebowanie na podawanie dodatkowego tlenu. Naukowcy doszli do wniosku, że tocilizumab jest skutecznym sposobem leczenia ciężko chorych pacjentów. Innym antagonistą receptora IL-6, który może potencjalnie zwalczać objawy płucne u ciężko chorych pacjentów, jest sarilumab (Kefzara ® )

Chociaż nie są znane żadne opublikowane badania kliniczne, wstępna analiza badania wykazała, że sarilumab był skuteczny u pacjentów w stanie krytycznym.

OSOCZE OZDROWIEŃCÓW

Do potencjalnych sposobów leczenia osób z ciężkim przebiegiem COVID-19 możemy zaliczyć osocze rekowalescencyjne. Jest to osocze pacjentów, którzy zostali wyleczeni z COVID-19. Zawierają one przeciwciała przeciwko SARS-CoV-2.Dzięki podaniu zakażonym pacjentom  plazmy  rekonwalescencyjnej sądzono, że skraca to czas powrotu do zdrowia, a także zmniejsza nasilenie choroby. Wciąż jednak brak odpowiednich dowodów na potwierdzenie tezy o skuteczności leczenia osoczem ozdrowieńców.  Z ostatnich doniesień opublikowanych na łamach  The New England Journal of Medicine dowiadujemy się o przeprowadzonych badaniach, które podważałyby dotychczasową skuteczność transfuzji osocza. Autorzy eksperymentów jasno napisali, jakoby osocze ozdrowieńców nie spowodowało  istotnych różnic, jeśli chodzi o leczenie, stan, przebieg choroby, czy też śmiertelność u badanych pacjentów. Badania te stanowią dużą sprzeczność z dotychczasowymi przekonaniami o skuteczności osocza w leczeniu chorych na COVID-19. Kwestie dalszego podawania przeciwciał ozdrowieńców pozostają pod znakiem zapytania i czekają na dalsze wiarygodne badania.

FLUWOKSAMINA

Powszechnie stosowany lek o nazwie fluwoksamina został niedawno przetestowany jako lek na COVID-19 w Stanach Zjednoczonych. Fluwoksamina jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny lub SSRI. SSRI są lekami pierwszego rzutu z wyboru w leczeniu depresji. Przeprowadzone badania mają niewielką ilość prób oraz wyeliminowano pacjentów, którzy najciężej przechodzą COVID-19. Jednak na ich podstawie ustalono, że podanie go w początkowej fazie choroby (gorączka, kaszel) może zmniejszyć ryzyko rozwinięcia się choroby, charakteryzującej się burzą cytokinową i późniejszym uszkodzeniem płuc. Fluwoksamina może być użyteczna w powstrzymywaniu pogorszenia się łagodnego COVID-19.

LEKI PRZECIWZAKRZEPOWE 

Pacjenci z COVID-19 znajdują się w grupie ryzyka powstania zakrzepicy. Leki przeciwzakrzepowe mają szczególne znaczenie u pacjentów leczonych na oddziale intensywnej terapii, gdyż sugeruje się, że chorzy stosujący profilaktykę przeciwzakrzepową  wykazali zmniejszoną śmiertelność.

Obecnie wytyczne WHO koncentrują się na opiece wspomagającej i postępowaniu w przypadku powikłań zgodnie z ogólnymi wytycznymi. Remdesivir jest zalecany przez większość państw w ciężkich przypadkach chorych. Obecnie trwają intensywne badania kliniczne w Chinach nad nowymi lekami – głównie preparatami tradycyjnej medycyny chińskiej, lekami przeciwwirusowymi. Dzięki takim nowatorskim terapiom celowanym, może już niedługo doczekamy się „ złotego środka”, na który tak długo czeka cały świat.

Źródła:

1. Davidson, Why an antidepressant could be used to treat COVID-19, theconversation,
2. Nowakowska, S. Sulimiera Michalak, COVID-19 – choroba wywołana zakażeniem wirusem sars-cov-2 globalnym zagrożeniem dla zdrowia publicznego,
3. Zalecenia diagnostyki i terapii zakażeń SARS‑CoV‑2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z dnia 13 października 2020 roku,
4. Features, Evaluation, and Treatment of Coronavirus, M. Cascella, M. Rajnik; A.Cuomo, S. C. Dulebohn, R. Di Napoli,
5. Update on treatment of COVID-19: ongoing studies between promising and disappointing results, S. Esposito, S.Noviello, P. Pagliano
6. G. Rizk, K. Kalantar-Zadeh, M. R. Mehra, C. J. Lavie, Y. Rizk & Donald N. Forthal, Pharmaco-Immunomodulatory Therapy in COVID-19