Spadek libido, przewlekłe zmęczenie, problemy z erekcją czy utrata siły mięśniowej mogą towarzyszyć niedoborowi testosteronu. Podobne dolegliwości występują jednak również przy otyłości, zaburzeniach snu, depresji, chorobach przewlekłych i podczas stosowania niektórych leków. Co więcej, pojedynczy niski wynik testosteronu nie wystarcza do rozpoznania hipogonadyzmu. Jak prawidłowo zbadać testosteron, czego szukać przy nieprawidłowym wyniku i kiedy rzeczywiście potrzebne jest leczenie?
Testosteron jest najważniejszym androgenem u mężczyzn. Wpływa między innymi na funkcje seksualne, spermatogenezę, masę i siłę mięśniową, kości oraz produkcję krwinek czerwonych. Jego niedobór może powodować obniżenie libido, zmniejszenie liczby spontanicznych i porannych erekcji, zaburzenia erekcji, spadek energii i siły mięśniowej. Przy długotrwałym hipogonadyzmie mogą pojawić się również zmiany składu ciała i obniżenie gęstości mineralnej kości. Większość tych objawów nie jest jednak charakterystyczna wyłącznie dla niedoboru testosteronu. Zmęczenie, gorsza koncentracja, obniżony nastrój czy problemy seksualne mogą mieć wiele innych przyczyn. Spośród objawów hipogonadyzmu szczególne znaczenie diagnostyczne mają zaburzenia funkcji seksualnych.
Produkcją testosteronu steruje oś podwzgórze–przysadka–jądra. Podwzgórze wydziela GnRH, które pobudza przysadkę do produkcji LH i FSH. LH stymuluje komórki Leydiga w jądrach do produkcji testosteronu, natomiast FSH wraz z testosteronem uczestniczy w regulacji spermatogenezy. Zaburzenie może więc znajdować się na poziomie samych jąder albo wyżej – w przysadce lub podwzgórzu. Ma to praktyczne znaczenie, ponieważ niski testosteron jest często początkiem diagnostyki, a nie jej zakończeniem.
Pojedynczy niski wynik nie wystarcza do rozpoznania hipogonadyzmu. Stężenie testosteronu zmienia się w ciągu doby i pomiędzy kolejnymi dniami, a wpływ na wynik mogą mieć również warunki, w których wykonano badanie. Zgodnie z europejskimi wytycznymi testosteron całkowity powinien być oznaczany rano, zwykle pomiędzy godziną 7:00 a 10:00, na czczo. Jeżeli wynik jest obniżony, należy go potwierdzić podczas kolejnego porannego oznaczenia. Nie powinno się również rozpoznawać niedoboru testosteronu na podstawie badania wykonanego w czasie ostrej choroby, ponieważ uzyskane wówczas wartości mogą być przejściowo obniżone.
Znaczenie ma również SHBG, czyli globulina wiążąca hormony płciowe. Większość testosteronu obecnego we krwi jest związana z białkami, dlatego zmiany stężenia SHBG mogą wpływać na wynik testosteronu całkowitego. Jest to szczególnie istotne między innymi u mężczyzn z otyłością, u których SHBG bywa obniżone. Z kolei jego stężenie może wzrastać wraz z wiekiem oraz w niektórych chorobach, między innymi w nadczynności tarczycy. W sytuacji, gdy testosteron całkowity jest graniczny albo występują czynniki wpływające na SHBG, lekarz może uwzględnić SHBG i odpowiednio oceniony wolny testosteron.
Jednym z najczęstszych problemów związanych z niskim testosteronem jest otyłość. Nadmiar tkanki tłuszczowej, szczególnie trzewnej, wiąże się ze zmianami metabolicznymi i hormonalnymi, które mogą zaburzać funkcjonowanie osi podwzgórze–przysadka–jądra. Dodatkowo otyłość często obniża SHBG, co może prowadzić do obniżenia testosteronu całkowitego. U części mężczyzn taki stan ma charakter funkcjonalny i może być przynajmniej częściowo odwracalny. Redukcja masy ciała może prowadzić do wzrostu stężenia testosteronu, dlatego przy hipogonadyzmie związanym z nadwagą lub otyłością zmiana stylu życia i leczenie zaburzeń metabolicznych stanowią ważny element postępowania. Nie oznacza to jednak, że każdy niski testosteron u mężczyzny z otyłością można automatycznie przypisać masie ciała – otyłość może przecież współistnieć z chorobą jąder lub przysadki.
Na stężenie testosteronu wpływają również inne czynniki. Znaczenie mogą mieć choroby przewlekłe, zaburzenia metaboliczne, nadmierne spożywanie alkoholu, znaczny deficyt energetyczny czy niektóre leki. Szczególnym przykładem są przewlekle stosowane opioidy, które mogą hamować oś podwzgórze–przysadka–jądra i prowadzić do wtórnego hipogonadyzmu. Podobny wpływ mogą mieć glikokortykosteroidy. Przy nieprawidłowym wyniku testosteronu istotna jest więc analiza całej farmakoterapii, a nie tylko suplementów czy leków hormonalnych.
Osobnej uwagi wymagają zaburzenia snu. Mężczyzna z otyłością, głośnym chrapaniem, przerwami w oddychaniu podczas snu, porannymi bólami głowy i nadmierną sennością w ciągu dnia może cierpieć na obturacyjny bezdech senny. Przewlekłe zmęczenie i pogorszenie funkcjonowania mogą być wówczas błędnie przypisywane wyłącznie niskiemu testosteronowi. Podobnie obniżenie libido, brak energii i problemy z koncentracją mogą występować w depresji. Wynik hormonalny zawsze powinien być interpretowany razem z objawami i pozostałymi problemami zdrowotnymi pacjenta.
Niski testosteron może być jednak rzeczywistym objawem choroby. Pierwotny hipogonadyzm może wynikać z uszkodzenia jąder, przebytego skrętu lub zapalenia jądra, chemioterapii, radioterapii albo zaburzeń genetycznych, takich jak zespół Klinefeltera. W hipogonadyzmie wtórnym problem dotyczy podwzgórza lub przysadki. Przyczyną mogą być między innymi hiperprolaktynemia, guzy przysadki, przeciążenie żelazem lub inne zaburzenia osi hormonalnej.
Dlatego po potwierdzeniu obniżonego testosteronu przydatne są przede wszystkim oznaczenia LH i FSH. Niski testosteron przy podwyższonych gonadotropinach sugeruje problem dotyczący jąder. Jeżeli testosteron jest niski, a LH jest niskie lub nieadekwatnie prawidłowe, należy brać pod uwagę hipogonadyzm wtórny. W zależności od sytuacji oznacza się również SHBG i ocenia wolny testosteron oraz bada prolaktynę. Zakres dalszej diagnostyki zależy od wyników, objawów i chorób współistniejących. U wybranych pacjentów potrzebna może być ocena innych hormonów przysadki, a czasami rezonans magnetyczny przysadki.
Nie każdy mężczyzna z obniżonym testosteronem potrzebuje więc terapii zastępczej. TRT ma zastosowanie przede wszystkim u pacjentów z objawowym i prawidłowo potwierdzonym hipogonadyzmem, po ustaleniu jego przyczyny oraz ocenie przeciwwskazań. U mężczyzn z rzeczywistym niedoborem leczenie może poprawiać między innymi libido i część innych objawów związanych z niedoborem androgenów. Podawanie testosteronu mężczyźnie z prawidłowym stężeniem hormonu nie jest natomiast leczeniem niespecyficznego zmęczenia czy sposobem na poprawienie wyniku znajdującego się w dolnej części normy.
Przed rozpoczęciem TRT bardzo ważne są plany dotyczące potomstwa. Testosteron podawany z zewnątrz hamuje wydzielanie LH i FSH przez przysadkę, a przez to może znacząco ograniczyć produkcję plemników. U części mężczyzn podczas terapii może dojść nawet do azoospermii, czyli braku plemników w ejakulacie. Dlatego testosteronu nie stosuje się jako leczenia męskiej niepłodności, a mężczyzna planujący dziecko powinien poinformować o tym lekarza przed rozpoczęciem terapii.
TRT wymaga także późniejszego monitorowania. Testosteron może zwiększać produkcję krwinek czerwonych i prowadzić do wzrostu hematokrytu, dlatego morfologia należy do badań kontrolowanych podczas leczenia. W zależności od wieku i indywidualnego ryzyka uwzględnia się również ocenę gruczołu krokowego oraz odpowiedź kliniczną na terapię. Celem leczenia nie jest osiągnięcie możliwie najwyższego stężenia testosteronu, lecz leczenie potwierdzonego niedoboru przy zachowaniu bezpieczeństwa.
Stężenie testosteronu zmienia się również wraz z wiekiem, ale sam wiek nie jest rozpoznaniem hipogonadyzmu. Nie ma podstaw, aby każdy mężczyzna po 40. czy 50. roku życia rutynowo rozpoczynał terapię testosteronem z powodu zmęczenia albo wyniku niższego niż w młodości. Rozpoznanie nadal wymaga charakterystycznych objawów oraz powtarzalnie obniżonych stężeń testosteronu.
Niski testosteron może zatem wynikać z choroby jąder lub przysadki, ale może też towarzyszyć otyłości, chorobom przewlekłym, zaburzeniom metabolicznym albo stosowaniu określonych leków. Przed rozpoczęciem leczenia trzeba potwierdzić niedobór i ustalić jego przyczynę. U części mężczyzn potrzebne będzie leczenie hormonalne, u innych większe znaczenie będzie miała redukcja masy ciała, leczenie choroby podstawowej lub modyfikacja czynników wpływających na gospodarkę hormonalną.
FAQ pacjenta
Czy każdy mężczyzna po 40. roku życia powinien zbadać testosteron?
Nie. Rutynowe badanie wszystkich bezobjawowych mężczyzn nie jest zalecane. Oznaczenie testosteronu ma przede wszystkim znaczenie przy objawach lub sytuacjach klinicznych zwiększających prawdopodobieństwo hipogonadyzmu.
Czy testosteron może zmniejszyć jądra?
Testosteron stosowany z zewnątrz hamuje własną produkcję gonadotropin, a wraz z nią produkcję testosteronu wewnątrz jąder i spermatogenezę. Z czasem może dojść do zmniejszenia ich objętości. Terapia testosteronem może również istotnie ograniczać produkcję plemników.
Czy niski testosteron może zwiększać lęk lub drażliwość?
Może współwystępować ze zwiększoną drażliwością, obniżeniem nastroju, spadkiem energii i gorszym samopoczuciem. Związek z lękiem jest mniej jednoznaczny, a takie objawy mają wiele innych możliwych przyczyn, m.in. przewlekły stres, depresję, zaburzenia lękowe czy problemy ze snem. Dlatego nasilonego lęku lub drażliwości nie powinno się przypisywać niskiemu testosteronowi wyłącznie na podstawie wyniku badania.
Czy niski testosteron może powodować osteoporozę?
Tak. Długotrwały hipogonadyzm może prowadzić do zmniejszenia gęstości mineralnej kości i zwiększać ryzyko osteoporozy oraz złamań.
Czy można brać testosteron i jednocześnie starać się o dziecko?
Zwykle nie jest to zalecane. Testosteron podawany z zewnątrz hamuje wydzielanie LH i FSH, przez co może znacznie ograniczyć produkcję plemników, a u części mężczyzn doprowadzić nawet do czasowej azoospermii. Mężczyzna planujący potomstwo powinien poinformować o tym lekarza przed rozpoczęciem TRT. W przypadku hipogonadyzmu i jednoczesnych planów prokreacyjnych można w określonych sytuacjach zastosować inne metody leczenia, których celem jest zachowanie lub pobudzenie spermatogenezy.
